PATOLOGÍA

¿Qué es la Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria?

La Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT) o Síndrome de Rendu-Osler-Weber es una enfermedad genética con transmisión autosómica dominante (existe un 50% de probabilidades de transmitir a cada descendiente), penetrancia relacionada con la edad (generalmente los síntomas se hacen más notorios en edades avanzadas) y con importante variabilidad en las manifestaciones clínicas entre los individuos afectados, incluso entre pacientes de la misma familia (el pertenecer a una determinada familia no implica que se van a presentar los mismos síntomas en todos los miembros). La HHT tiene una amplia distribución mundial y racial. Existen pocos registros de prevalencia y se cree que hay un considerable subregistro de la enfermedad. Se calcula una prevalencia variable: 1 habitante afectado por cada 5000 a 10.000 o 1:1300 según la población estudiada. La frecuencia es similar en hombres y mujeres. En nuestro país y continente desconocemos la cantidad de pacientes que la padecen y es motivo de nuestra unidad conocer este dato entre otros. Se cree que es más prevalente de lo que conocemos y que no debe denominarse ya “enfermedad rara” sino enfermedad minoritaria.

Las manifestaciones clínicas están causadas por anormalidades de la pared vascular. Podemos encontrar dos tipos de lesiones: telangiectasias y malformaciones arteriovenosas. Las primeras están distribuidas principalmente por piel y mucosas (labios, nariz, boca, tubo digestivo, etc) mientras que malformaciones arteriovenosas pueden encontrarse en distintos órganos, principalmente pulmón, cerebro e hígado y tienen características similares a las telangiectasias, pero de un tamaño mayor. El estudio que se realiza en nuestro medio, va encaminado a detectar la presencia de alteraciones a estos niveles para valorar si es preciso tratamiento.

Hasta el momento se han identificado dos genes implicados en el desarrollo de la HHT y que permiten clasificarla en dos tipos: HHT 1 y HHT 2. En la primera el gen afecto se localiza en el cromosoma 9 y codifica una proteína denominada Endoglina. En la HHT 2 la alteración se sitúa a nivel del cromosoma 12, que codifica una proteína denominada ALK-1. Ambas proteínas intervienen en las células de la pared vascular para que se establezca un adecuado desarrollo de los vasos sanguíneos o angiogénesis. Se ha postulado la existencia de un tercer y cuarto tipo de HHT, de los cuales está pendiente identificar los genes causantes. También se ha detectado una mutación a nivel de otro gen (Smad 4) que puede causar la enfermedad y asociarse a poliposis digestiva juvenil. Con las técnicas que se disponen en la actualidad, en un porcentaje mayor al 90% de familias se puede llegar a identificar la mutación causante con exactitud mediante un test genético. La Fundación Internacional de HHT ha creado una base de datos internacional para el registro y estudio de los mismos. Estos estudios han permitido identificar que en los pacientes tipo 1, las malformaciones arteriovenosas pulmonares tienden a ser más frecuentes, mientras que en los tipo 2, son el hígado y el tracto digestivo los que pueden afectarse con más frecuencia. Una vez detectada la mutación en una familia, se recomienda realizar el estudio en familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos), tengan o no criterios para detectar las personas afectadas y realizar estudios para prevenir complicaciones y tener la enfermedad bien controlada. Un comité de expertos se reunió en el año 2000 en la isla de Curaçao y definió los criterios diagnósticos de la HHT actualmente vigentes (conocidos como criterios de Curaçao).

Criterios de diagnóstico de Curacao:

• Presencia de dos criterios: Probable de enfermedad.
• Presencia de tres o más criterios: Enfermedad definida. 

¿Qué datos clínicos puede presentar?

Epistaxis (sangrado nasal).

Es el síntoma más frecuente, refiriéndolo más del 90% de los pacientes. Se inicia en edades tempranas: el 46% a los 10 años, el 70% a los 20 y el 100% a los 40 años, y puede aumentar en frecuencia e intensidad con la edad. Esta última es variable, existiendo pacientes con epistaxis esporádicas y de escasa cuantía y otros con sangrado muy importante. Se reconoce como el factor que deteriora más la calidad de vida.

Telangiectasias mucocutáneas.

Se manifiestan como pequeñas o medianas pintitas rojas sobreelevadas o planas, de tamaños variables en piel y mucosas. No deben ser confundidas con las petequias cuyo significado es completamente distinto. Suelen aparecer entre 5 y 20 años después de las epistaxis y tienden a aumentar en número con la edad. La localización más común es en las palmas de las manos, el lecho de las uñas, labios, lengua y rostro. Se pueden visualizar las alteraciones de los capilares del lecho de las uñas mediante la capilaroscopia (esta técnica puede ser una herramienta de ayuda en el diagnóstico, sobre todo en niños, que comiencen con epistaxis que aún no han desarrollado telangiectasias mucocutáneas). Estas lesiones pueden sangrar, habitualmente en escasa cuantía excepto las nasales que son las responsables de la epistaxis.

Malformaciones arteriovenosas en órganos internos.

Pueden existir alteraciones vasculares a nivel de órganos internos de tamaños e importancia variables. Se localizan típicamente en los pulmones, hígado, tubo digestivo y sistema nervioso central. El hecho de que en una familia existan miembros con malformaciones identificadas en uno o más órganos, no quiere decir que todos los miembros afectados de Rendu Osler pertenecientes a ella vayan a presentar los mismos síntomas y afectación, a pesar de tener la misma mutación. El chequeo que realizamos en la Unidad de Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria del Hospital Italiano, va encaminado a detectar la presencia (si es el caso) de la afectación de ciertos órganos, realizar un correcto seguimiento y tratamiento cuando corresponda, tomando las medidas de prevención para evitar complicaciones.

¿Cuáles son las posibles alternativas de tratamiento?

La enfermedad de Rendu Osler Weber o Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria, al momento es una enfermedad incurable. Los tratamientos que disponemos actualmente están fundamentalmente dirigidos a prevenir y paliar las complicaciones. Es por ello que se requiere un seguimiento y un conocimiento por parte de un equipo medico entrenado y del conocimiento de la enfermedad por quienes la padecen.

Epistaxis o sangrado nasal.

La frecuencia e intensidad de los sangrados puede mejorar rápidamente con medidas generales de humidificación, uso diario de pomadas diarias ricas en base grasa/siliconadas (sin antibiótico), evitando traumatismos locales y manipulación, cambios bruscos en la calidad del aire respirado entre otras cosas. Debe recordarse que la nariz debe manipularse muy delicada y cuidadosamente ya que el arrancamiento de costras, tratamientos inadecuados, aire muy seco, etc., pueden derivar en un aumento en el desarrollo de las telangiectasias agravando los sangrados.

Una dieta rica en soja (contiene agentes naturales que mejoran la coagulación-los fitoestrógenos) puede ayudar. Las indicaciones de cuidados no son las mismas en todos los pacientes, ya que la respuesta de cada uno a las distintas indicaciones es muy variable con la edad, el sexo, la actividad física, laboral, tolerancia a los mismos etc. Si existe anemia muchas veces es preciso un soporte con suplementos de hierro (vía oral o en casos de anemias importantes o intolerancia al mismo por vía endovenosa, procedimiento que no demora más que unas horas), reservándose las transfusiones para casos muy severos.

En cuanto a las posibilidades de tratamiento con fármacos, existen estudios prometedores con varios de ellos:

• Tratamientos tópicos con pomadas de estrógenos (muy útiles sobretodo después de realizarse tratamientos de coagulación local).
• Fármacos que mejoran la coagulación (antifibrinolíticos): el Acido Tranexámico (Arotran ®), resulta muy útil en muchos pacientes, disminuyendo los sangrados nasales y digestivos por varios mecanismos. Suele ser muy bien tolerado. Como otros fármacos usados para la HHT el Ac Tranexámico no puede indicarse si hay antecedentes de trombosis.
• Tratamientos hormonales: Los estrógenos, el Tamoxifeno entre otros en muchos casos logran reducir los sangrados. Hay estudios en marcha con medicamentos como el Raloxifeno (se usa habitualmente es mujeres con osteoporosis), con resultados hasta el momento muy prometedores.
• Otros: hay ensayos con medicamentos como la N-acetilcisteina (un antioxidante) la talidomida (un anti-inflamatorio y modelador vascular) y el Bevacizumab (anticuerpo monoclonal anti factor de crecimiento vascular).

Todos estos tratamientos deben ser juiciosamente indicados y vigilados por el medico ya que tienen precisas contraindicaciones y efectos adversos.

En el caso de que los tratamientos farmacológicos fracasen o sean insuficientes el especialista en otorrinolaringología puede actuar con varias técnicas:

• Coagulación endonasal: Puede ser eléctrica (electrocoagulación), con plasma argón (coagulación térmica sin contacto) o con láser. Es la técnica intervensionista que se prefiere inicialmente, consiste en coagular las telangiectasias de la mucosa nasal. El láser YAG y el Plasma argón resultan de elección pues agregan menos daño a la mucosa tratada y circundante. En nuestra Unidad disponemos de ambas alternativas. Estas técnicas requieren de anestesia general.
• Escleroterapia: también consiste en coagular las telangiectasias, pero a través de la inyección intranasal de sustancias esclerosantes como el polidocanol. Para su realización por lo general solo requiere anestesia local.
• Los casos más severos en ocasiones necesitan de técnicas quirúrgicas que sustituyan la mucosa nasal afecta por injertos de piel (septodermoplastia) o la oclusión de fosas (técnica de Young).
• En sangrados agudos difíciles de controlar y que amenazan la vida se debe valorar la embolización y taponaje interno de la arteria que lleva el flujo a los vasos de la nariz (a través de cateterismo con técnica angiográfica).

La epistaxis carece de tratamientos definitivamente eficaces y requiere de una interacción entre médicos entrenados en esta problemática y pacientes para poder ir encontrando la modalidad más adecuada en cada caso en función de la severidad, tolerancia, efectos adversos etc.

Malformaciones arteriovenosas pulmonares

La existencia de malformaciones vasculares a nivel pulmonar puede pasar desapercibida (hasta en el 40% de los casos) o bien provocar disnea (sensación de falta de aire), expectoración con rastro sanguinolento o cianosis (color azul grisáceo en mucosas y extremidades) por la deficiente oxigenación de la sangre en los pulmones. También pueden provocar migrañas o fatiga entre otros síntomas. Las malformaciones arteriovenosas cuando se localizan en los pulmones no solo pueden disminuir la eficacia de este órgano para oxigenar la sangre, sino que ¨puentean o saltean¨ una función muy importante del pulmón que es la de filtrar la sangre. Es así como la gran mayoría de las “impurezas” (pequeños coágulos, bacterias, burbujas etc.) que circulan por las venas, son normalmente atrapadas en los pulmones para que no puedan distribuirse por el cuerpo a través de las arterias. La consecuencia de esta falta de ¨filtrado pulmonar¨ puede ser el desarrollo de un accidente cerebrovascular o un absceso (infección focal) en el cerebro, columna etc. Por ello en el caso de encontrarse fístulas de al menos 2 mm de diámetro (en la arteria que lleva la sangre), debe efectuarse la embolización selectiva de las mismas. Esto se hace mediante la realización de un cateterismo por el cual se coloca material metálico llamado coils y/ o plugs que cierra la fístula a partir de su taponamiento. El cierre definitivo de las fístulas debe controlarse. Pueden desarrollarse nuevas fístulas o producirse su crecimiento a lo largo del tiempo. Por ello es muy importante el seguimiento periódico mediante estudios por imágenes. Es muy inusual que sea preciso recurrir a cirugía para el tratamiento de fístulas arteriovenosas.

Finalmente es importante conocer y recordar que todo paciente al que se le hayan diagnosticado fístulas pulmonares, sea cual sea su tamaño y hayan sido o no tratadas, reciba antibióticos como medida preventiva antes de la realización de procedimientos dentales (limpiezas, extracciones), quirúrgicos u otros procedimientos invasivos. Se le proporcionará una tarjeta instructiva para estos casos. También se entregará una tarjeta que explica la portación de material metálico para los pacientes que hayan sido embolizados, para poder usar en controles de aeropuertos.

Malformaciones hepáticas

Las alteraciones a nivel hepático si bien son muy frecuentes normalmente no dan síntomas y únicamente se necesita un seguimiento. En los casos más severos podrían desarrollarse insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar o problemas biliares, que necesitarían tratamiento específico muy seleccionado.

Malformaciones en el Sistema Nervioso Central

En caso de existir alteraciones a este nivel, dependiendo de sus características, tamaño y localización se puede necesitar únicamente control y seguimiento o bien si es preciso intervenir, existen las opciones de embolización, cirugía convencional o radiocirugía o una combinación de estas técnicas. Estas decisiones quedan en manos de clínicos, angiografistas y neurocirujanos entrenados en HHT. Los sangrados de estas lesiones afortunadamente son poco frecuentes (0.5 a 2% anual).

Malformaciones Vasculares en el Tubo Digestivo

La presencia de telangiectasias a este nivel podría causar pérdidas sanguíneas y anemia. En cuanto a tratamientos farmacológicos, las alternativas son prácticamente las mismas que en el caso de los sangrados nasales, habiéndose mostrado la eficacia del ácido tranexámico y de los tratamientos hormonales además de los tratamientos de soporte para la anemia. En caso de ser insuficientes, las lesiones se pueden electrocoagular con plasma argón a través de una endoscopia digestiva con muy buenos resultados. En general no se recomiendan más de 3 intervenciones ya que carecen de eficacia. La última opción es la quirúrgica reservada solo para casos muy severos y refractarios al tratamiento.

Telangiectasias Mucocutáneas

En el caso de sangrados por lesiones cutáneas o mucosas accesibles o bien con finalidad estética, se puede valorar la alternativa de tratamiento con láser vascular.

Estudio genético

Es recomendable realizar estudio genético a familiares de afectos identificados, presenten o no síntomas, ya que muchos enfermos tienen cuadros muy larvados sin enfermedad aparente (fundamentalmente los niños más pequeños). El conocimiento de las mutaciones facilitará la identificación de las mismas en los miembros de una familia y permitirá realizar un registro regional y mundial. Se conocen cientos de mutaciones por cada gen.

Consejos alimentarios

Ciertos alimentos son capaces de incrementar ligeramente la eficacia del sistema de coagulación mientras que otros la empeoran.

Exceptuando a los pacientes que se presentan bajo tratamiento anticoagulante (Acenocumarol, Heparinas, Warfarina) o aquellos con riesgo de trombosis se pueden priorizar o evitar los siguientes:

• Alimentos adecuados: incrementan la capacidad coagulante:

  • Verduras y hortalizas de hojas oscuras: Coles (brócolis, repollitos de Bruselas, repollo, coliflor) lechugas, puerros, champiñones, papa, espárragos, berenjenas, remolacha (esta ultima puede confundir con sangrados digestivos por teñir las heces)
  • Legumbres: lentejas, alubias, garbanzos, soja.
  • Frutas: manzana, pera, banana, higos, caqui.
  • Frutos secos: nueves, avellanas.
  • Especias: Ajo, aceitunas negras, salsa de soja.

• Alimentos inadecuados: disminuyen la capacidad coagulante, es decir que favorecen el sangrado:

  • Alimentos a ¡evitar!: Canela, orégano, tomillo, salvia, pimentón, pimienta negra, menta, cardamomo, achicoria, pasas de uva, pasas de ciruelas y frambuesas, jugos de frutas.
  • Alimentos para consumir con prudencia: jengibre, chile, clavo de olor, estragón, vinagre, albahaca, aceitunas verdes, nuez moscada, ajíes, endivia, pepinillos, achicoria, rábanos, habas, ananá, naranja, kiwi, ciruela, moras, grosellas, arándonos, cerezas, melón, sandia, almendras, maní.
  • Bebidas: vino, cerveza, ron, oporto, café, te negro.